Autorización de la HIPAA

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AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR MI INFORMACIÓN DE SALUD

Al firmar esta Autorización, concedo permiso para que mis proveedores de atención médica, mis farmacias, médicos, otros proveedores de atención médica, plan(es) de salud, compañías de seguros médicos y los agentes y contratistas de cualquiera de esas entidades (en conjunto, “Entidades de atención médica”), usen y divulguen a ScriptHero LLC (con nombre el comercial “ScriptHero Marketplace”) y sus filiales (en conjunto “ScriptHero”) mi información de salud (descrita a continuación) para que ScriptHero la use y divulgue con los siguientes fines:

  • Facilitar mi tratamiento y atención médica (por ejemplo, proporcionar información sobre una o más de mis condiciones de salud (“Condiciones”) y afecciones);
  • Enviarme, o permitir que afiliados comerciales me envíen, información sobre productos y servicios que puedan ser de mi interés, incluyendo:
    • Ofertas, productos o servicios disponibles de ScriptHero o terceros, como proveedores de tarjetas de descuento o fabricantes farmacéuticos;
    • Encuestas de ScriptHero o terceros (por ejemplo, fabricantes farmacéuticos) sobre productos y servicios relacionados con mi(s) Condición(es);
    • Programas para ayudarme a pagar o continuar con mis medicamentos, o que proporcionen apoyo e información con respecto a mis medicamentos y a mis Condiciones;
  • Operar ScriptHero y proporcionar sus servicios, incluyendo, entre otros:
    • Administrar todos los programas o servicios que ofrece por su cuenta o por cuenta de proveedores de tarjetas de descuento o fabricantes farmacéuticos;
    • Proporcionar servicio al cliente;
    • Establecer, dar servicio y llevar a cabo operaciones relacionadas con mi perfil en línea en los Sitios web o Aplicaciones para dispositivos móviles de ScriptHero; y
    • Llevar a cabo otras operaciones internas; y
  • Mejorar los sitios web, las aplicaciones para dispositivos móviles, los productos o los servicios de ScriptHero o desarrollar nuevos productos y servicios, y hacer encuestas (incluyendo encuestas dirigidas a mis entidades de atención médica), investigación de mercados y otros análisis de datos y compartir los resultados con terceros (por ejemplo, fabricantes farmacéuticos).

Mi información de salud que se usará y divulgará, como se describe en esta Autorización incluye, entre otros, mi nombre, información demográfica (por ejemplo, género y fecha de nacimiento), información de contacto, información del dispositivo, información de seguros e información sobre mis Condiciones, tratamiento, diagnósticos y medicamentos (“Mi información de salud”). Confirmo que Mi información de salud puede incluir todo mi historial médico e información sobre mi salud mental, consumo de alcohol y de drogas, planificación familiar y embarazo, enfermedades contagiosas, VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual, pruebas e información genética y discapacidades de desarrollo, según corresponda.

Remuneración y nueva divulgación: Comprendo que mis Entidades de atención médica pueden recibir pagos u otra remuneración de terceros por divulgar Mi información de salud, como se describe en esta Autorización. Comprendo que, una vez que cualquiera de mis Entidades de atención médica divulgue Mi información de salud a ScriptHero de acuerdo con esta Autorización, Mi información de salud ya no estará protegida por las leyes de privacidad federales y estatales pertinentes y la persona o entidad que la recibe puede volver a divulgarla.

Mis derechos con respecto a esta Autorización: Comprendo que:

  • Esta Autorización es voluntaria. Mi negativa a firmar esta Autorización no afectará mi capacidad para obtener servicios de tratamiento de mi centro médico, farmacia u otros proveedores de atención médica, recibir pagos, inscribirme en un plan de salud o elegibilidad para beneficios. Sin embargo, comprendo que si no firmo la Autorización es posible que no obtenga la funcionalidad y los servicios completos de ScriptHero.
  • Tengo derecho a retirar o revocar mi Autorización en cualquier momento poniéndome en contacto con privacymatters@scripthero.com.
    • Por lo general, ScriptHero procesará mi revocación en un plazo de dos días hábiles.
    • Mi revocación no tendrá efecto para usos y divulgaciones de Mi información de salud que pueda haber sucedido antes de procesar la revocación de esta Autorización.
  • Me han dado o concedido la oportunidad de guardar, imprimir, copiar, o de otro modo obtener, una copia de esta Autorización.
  • Esta Autorización expirará un (1) año después de la fecha en que la firme o cumplimente de otro modo, a menos que yo la revoque antes de ese lapso.

AL ACEPTAR ESTA AUTORIZACIÓN, COMPRENDO QUE LA INFORMACIÓN DE MI SALUD SE PUEDE USAR Y DIVULGAR COMO SE DESCRIBE EN ESTA AUTORIZACIÓN.

Si firma el Representante legal del paciente: Indique la autoridad para actuar en nombre del paciente.

Certifico que soy el Representante legal de la persona a quien corresponde dar esta Autorización y que estoy autorizado a firmar este consentimiento en nombre de esa persona.