Autorización de la HIPAA

Acuerdos de ScriptHero

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AUTORIZACIÓN PARA LA UTILIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE MI INFORMACIÓN DE SALUD

Al suscribir la presente autorización, autorizo a mis farmacias, médicos, otros proveedores del cuidado de la salud, planes de salud, aseguradores de salud y a los agentes y contratistas de cualquiera de estas entidades (denominados en forma conjunta «Entidades del cuidado de la salud»), a utilizar y a divulgar a ScriptHero LLC (que opera bajo el nombre comercial de “Mercado ScriptHero") para que ScriptHero utilice y divulgue dicha información con los siguientes fines:

  • Para facilitar el tratamiento y cuidado de la salud, incluidos, sin limitación:
    • Proporcionar información sobre mi salud o estados de salud («estados») o mi tratamiento actual o futuro, incluido cualquier dispositivos médicos, terapias biológicas o medicamentos que pueda utilizar o se me prescriban («Medicamentos»);
    • Estimar los costos de los servicios del cuidado de la salud y los medicamentos recetados;
    • Verificar la información de mi seguro y cobertura;
    • Evaluar mi elegibilidad para e inscribirme en programas de apoyo al paciente patrocinados por el fabricante («Programas»);
    • Brindarme servicios de soporte ofrecidos como parte de Programas (por ejemplo: asistencia de enfermería, educación al paciente y apoyo de adhesión);
    • Comunicarse conmigo, con mis proveedores del cuidado de la salud, planes de salud, fabricantes de medicamentos y otras posibles fuentes de soporte financiero o al paciente, sobre mis estados de salud, medicamentos, cuidado médico o tratamiento; y
    • Brindar mi información a investigadores que dirigen estudios o pruebas clínicas para establecer si califico para participar y para contactarme si participo.
  • Para enviarme o permitir que afiliados comerciales me envíen información sobre productos y servicios que puedan ser de mi interés, incluidos:
    • Ofertas, productos, servicios o programas disponibles de ScriptHero o de terceros, tales como vendedores de tarjetas de descuento o fabricantes de medicamentos, incluidos, sin limitación a, programas de viabilidad económica, oportunidades de pruebas clínicas o entrega de recetas;
    • Encuestas de ScriptHero o de terceros (por ejemplo, fabricantes de medicamentos) sobre productos y servicios relacionados con mi(s) estado(s) de salud;
    • Programas para ayudarme a pagar o mantener la adhesión a mis medicamentos o que brinden apoyo e información en relación con mis medicamentos y estados de salud; y
    • Materiales educativos sobre mis estados de salud y medicamentos, incluida información y mensajes de fabricantes de medicamentos y otros terceros.
  • A efectos de operar ScriptHero y de brindar sus servicios, incluidos, sin limitación a:
    • La administración de cualquier programa o servicio que ofrece en su nombre o en nombre de vendedores de tarjeta de descuento o fabricantes de medicamentos, incluida la utilización de su información de salud para proporcionarle perspectivas de salud individualizadas o seguimiento de estilo de vida;
    • La provisión de servicio al cliente;
    • El establecimiento, mantenimiento y ejecución de operaciones relacionadas con mi perfil en línea en el sitio web de ScriptHero, aplicaciones móviles o a través de integraciones de terceros; y
    • El desarrollo de otras operaciones internas.
  • Para mejorar el sitio web de ScriptHero, aplicaciones móviles, productos o servicios;
  • Para desarrollar y testear nuevos productos y servicios y para realizar entrevistas (incluidas entrevistas dirigidas a las entidades de mi cuidado de la salud), investigación de mercado;
  • Para informar datos sin procesar, realizar análisis de datos y compartir dichos datos y análisis con usted, sus entidades del cuidado de la salud y otros terceros (por ejemplo, fabricantes de medicamentos).

Mi información de salud que será informada y divulgada, conforme se describe en esta autorización, incluye sin limitación, mi nombre, datos demográficos (por ejemplo, género y fecha de nacimiento), información de contacto, información de dispositivo, información de seguro e información sobre mis estados de salud, tratamiento, diagnósticos y medicamentos («mi información de salud»). Entiendo que mi información de salud podrá incluir la totalidad de la historia clínica y la información sobre mi salud mental, abuso de alcohol y drogas, planificación familiar y embarazo, enfermedades contagiosas, VIH/SIDA, enfermedades de transmisión sexual, pruebas e información genética y discapacidades del desarrollo, conforme sea aplicable.

Remuneración y Divulgación Posterior: Entiendo que mis entidades del cuidado de la salud podrán recibir un pago u otra remuneración de terceros por divulgar mi información de salud, conforme se describe en esta Autorización. Entiendo que, una vez que las entidades de mi información de salud divulgan mi información de salud a ScriptHero en virtud de esta Autorización, mi información de salud podría ya no estar protegida por las leyes de privacidad estatal y federal y podría ser divulgada con posterioridad por la persona o entidad que la recibe.

Mis Derechos en relación con esta Autorización: Entiendo que:

  • Esta Autorización es voluntaria. Mi negativa a firmar esta Autorización no afectará mi capacidad de obtener servicios de tratamiento de mis consultorios médicos, farmacia u otros proveedores del cuidado de la salud, recibir pagos, inscribirme en un plan de salud o ser elegible para beneficios. Sin embargo, entiendo que no podré obtener el total funcionamiento y servicios de ScriptHero si no firmo la Autorización.
  • Tengo el derecho a retirar o revocar mi Autorización en cualquier momento, contactando a privacymatters@scripthero.com.
    • Mi revocación no será efectiva para usos y divulgaciones de mi información de salud que pueda haber tenido lugar antes de procesar mi revocación de esta Autorización.
  • Esta Autorización vencerá a los cinco (5) años de la firma o ejecución del presente, salvo que revoque esta autorización previo al vencimiento de la fecha arriba mencionada.
    • Para residentes de Maryland: Esta autorización vencerá al año de la firma o ejecución del presente, salvo que revoque esta autorización previo al vencimiento de la fecha arriba mencionada.
    • Para residentes de Maine y Montana: Esta autorización vencerá a los treinta (30) meses de la firma o ejecución del presente, salvo que revoque esta autorización previo al vencimiento de la fecha arriba mencionada.
  • He tenido la oportunidad de guardar, imprimir, copiar u obtener una copia de esta Autorización.

AL ACEPTAR ESTA AUTORIZACIÓN, ENTIENDO QUE MI INFORMACION DE SALUD PODRÁ SER UTILIZADA Y DIVULGADA CONFORME SE DESCRIBE EN ESTA AUTORIZACIÓN.

Si la presente es suscrita por el Representante legal del paciente: Tenga a bien consignar autoridad para actuar en nombre del paciente.

Certifico que soy el Representante legal de la persona que es sujeto de esta Autorización y que estoy autorizado/a a firmar este consentimiento en nombre de esta persona.